|
|
肩難產與醫療過失
|
| 分類：做愛方法 |
2009-11-08 23:42:40 |
1、在產檢過程誤判胎兒體重，忽視肩難產危 |
險因子，致產婦無從選擇採用剖腹產或其他手術以防止肩難自拍貼圖產發生之機會，是否有疏失
※「被上訴人之母譚○蘭之自拍貼圖體重則顯然過重，依其前次產檢之資料，尿糖亦有異常情形自拍貼圖，尚待進一步檢驗，凡此發生肩難產之危險因素，依婦產自拍貼圖科之專業知識及一般科技水準，自可預測譚○蘭生產時發生肩難自拍貼圖產之機率極高。按孕婦為各項產前檢查，其目的在於確保胎兒健自拍貼圖康，生產順利，一般而言，除緊急狀況外，均會指定負責醫自拍貼圖師為其產檢及接生，因而與醫師間建立相當特殊之信賴關係自拍貼圖，則負責醫師就產前檢查所顯示之各項訊息，自有向其為完自拍貼圖進一步檢驗，凡此發生肩難產之危險因素，依婦產科之專業知識及一般科技水準，自可預測譚○蘭生產時發生肩難產之機率極高。按孕婦為各項產前檢查，其目的在於確保胎兒健康，生產順利，一般而言，除緊急狀況外，均會指定負責醫師為其產檢及接生，因而與醫師間建立相當特殊之信賴關係，則負責醫師就產前檢查所顯示之各項訊息，自有向其為完足說明之義務」。（臺灣高等法院民事判決八十七年度上字第一五一號：）
2、肩難產時，並叫產婦繼續用力；未採先行導尿把膀胱排空、更大的會陰切開術等程序，是否有過失？
※「依職權向台灣婦產科醫學會函詢，該會函覆發生肩難產時之處理程序為：１、如果產婦脹尿，先行導尿把膀胱排空２、更大的會陰切開術３、把胎頭往下拉時， 助手要適時的在「產婦的恥骨上沿」施以壓力（Suprapub ic presure）同時其他的助手要將產婦的下肢往上抬起，頂著產婦的腹部（Mc. Roberts Maneuver）４、如果上述失敗，則試「Woods Screw maneuver」，如轉螺絲一樣，將胎兒的後肩轉180度，使卡住之前肩能得到釋放。５、如果上述皆失敗，非不得已，可以試著將胎兒「前肩的鎖骨」弄斷，或將產婦的「恥骨聯合」切開。
又依原告提出之醫療文獻上記載：不管用那一序列方法，首先，產婦應停止用力，且要求兩位助手前來幫忙。過度的胎頭拉力與子宮底壓力應避免，持續的母體用力及胎頭下拉，加上子宮底壓迫，只有使胎兒前肩卡在恥骨後面更緊，不適切的 子宮底壓迫，更增加臂神經叢損傷及子宮破裂的危險，在而恥骨上施壓法才能使卡在恥骨聯合處的胎兒前肩被壓動而至恥骨之下等語。
被告黃○雄醫師發現原告之母有肩難產之情形時，其處理程序為叫護士一人壓迫產婦靠近肚臍的地方（即子宮底附近），並叫另一名護士將產婦兩隻腳抬高往旁邊拉開，並叫產婦繼續用力；由此可見，被告黃○雄於發現原告之母有肩難產情形，不但均未採用前開台灣婦產科醫學會所建議之先行導尿把膀胱排空、更大的會陰切開術等程序，且被告黃○雄將胎頭往下拉時指示護士一人壓迫產婦靠近肚臍的地方（即子宮底附近），並叫另一名護士將產婦兩隻腳抬高往旁邊拉開之手法，亦與台灣婦產科協會所建議：在將胎頭往下拉時，應請助手要適時的在「產婦的恥骨上沿」施以壓力（Suprapubic presure）同時其他的助手要將產婦的下肢往上抬起「頂著產婦的腹部」（Mc.Roberts Maneuver）之手法完全不符，而無法達到鬆開胎兒肩膀之效果，蓋子宮底施壓與恥骨上施壓法係屬不同之處置，而子宮底 施壓非屬於肩難產之正確處理方法會使胎兒前肩與恥骨卡的更緊，然恥骨上施壓法卻可幫助發生肩難產之胎兒增加順產之機會，另儘量使孕婦之大腿彎曲貼於其「腹部」（ 非如被告黃立雄指示往兩旁拉開），這個姿勢可使薦椎與腰椎的角度變得較為平直，使骨盆向孕婦頭側旋轉，而使卡住的胎兒前肩得以鬆脫。
再者，被告黃○雄指示助手壓迫子宮底及叫產婦繼續用力之處理程序，核與前開原告所提出之醫療文獻指出：發生肩難產時，首先，產婦應停止用力，並應避免過度的胎頭拉力與子宮底壓力，持續的母體用力及胎頭下拉，加上子宮底壓迫，只有使胎兒前肩卡在恥骨後面更緊，不適切的宮底壓迫，更增加臂神經叢損傷及子宮破裂的危險等語，完全相違。
被告黃○雄於發現原告之母張○娟有肩難產之情形時，竟未採取現今台灣婦產科醫界所普遍熟知之處理程序，且違反應避免繼續叫產婦用力及壓迫產婦子宮底之注意義務，而導致原告右臂神經叢壓迫受損，顯見被告黃○雄之接生過程，未克盡其注意義務及避免胎兒神經叢受傷之迴避義務，足認其接生過程有過失，且其過失行為與原告所受損害，有相當因果關係」。（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第6號民國94年3 月11日）。
（無過失）
1、肩難產在現今科學既是無法預測和無法預防的
※「按所謂之肩難產（Shoulder Dystocia），於醫學上一般係指在胎兒頭 部 娩出之後，胎兒前肩無法自然娩出，或在接生者平穩的牽引下，也無法順利娩出的緊急狀況。依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見：「目前絕大多數的肩難產是無法預測和無法預防的，超音波檢查估算巨嬰症的準確度實在有限，而根據疑似巨嬰症而預先作計畫性的剖腹產不是一個合理的方式，在無妊娠糖尿病之懷孕估計體重超過5,000公克的胎兒，才建議實施計畫性剖腹產。」依被告所提出詹○宗醫師所著之「肩難產的緊急處理」及周產期醫學會第66期所刊之「肩難產—美國婦產科學院臨床處理原則」所載之內容，亦認為肩難產甚難事先預測或預防，應用超音波來評估胎兒體重過大的準確性有限，對疑似胎兒體重過大的所有孕婦實施剖腹產並不適當。另經本院函詢台 灣婦產科醫學會，亦回覆：肩難產發生前之診斷或預測， 以目前的醫療水準而言，幾乎是期待不可能」（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第6號民國94年3 月11 日）
2、在產檢過程誤判胎兒體重，忽視肩難產危險因子，致產婦無從選擇採用剖腹產或其他手術以防止肩難產發生之機會，是否有疏失。
※「是以肩難產在現今科學既是無法預測和無法預防的，超音波檢查估算巨嬰症的準確度又實在有限之條件下，原告之母又無體重過重或妊娠糖尿病等肩難產危險因子，尚難認定被告黃○雄醫師建議原告之母採取自然產方式，有何疏失之處，況且本件原告出生時體重為4,136公克，亦未達前開計畫性的剖腹產5,000公克之標準，則被告黃○雄醫師未能預知肩難產發生一事及未建議實施計畫性剖腹，於目前醫療上尚難認定有何過失，被告 此部分之抗辯，為有理由」（臺灣嘉義地方法院民事判決92年度醫字第6號）。
※「又原告之母林○鈞第一胎亦係超過四千公克之胎兒，仍能以自然產方式順產，益證胎兒體重超過四千公克者非即必需剖腹產，是姑不論被告簡○榮是否有嚴重誤判胎兒體重，然胎兒體重既與生產方式無涉，尚難據被告簡○榮以何種方式為產婦接生，即遽認其有醫療過失。是本件原告既無法舉證「肩難產」係可得預測之事實，則本件原告「肩難產」係被告簡○榮施以接生醫療行為中，所發生之不可預料之事件，應可認定」。（臺灣臺中地方法院民事判決九十三年度醫字第四號民國九十四年三月二十五 日）。
3、發生肩難產時，在產婦恥骨上施壓及胎兒頭部牽引方式進行分娩之醫療行為，是否符合現今醫學界就肩難產所為之醫療方式：
※「本件原告發生肩難產，如被告未緊急施以醫療行為，原告及原告之母將有生命之危險，是被告於原告發生肩難產之際，為挽救原告及其母之生命，及時施以必要醫療行為，客觀上難認該行為係屬故意侵權行為。
再參諸本件被告於原告發生肩難產時，在產婦恥骨上施壓及胎兒頭部牽引方式進行分娩之醫療行為，符合現今醫學界就肩難產所為之醫療方式，亦有上開鑑定書可參，是難認被告於原告肩難產之際，所施以之上開醫療行為方式有何不當，是被告抗辯其於原告肩難產之際，所施之醫療行為並無過失，應可採信，原告主張其所受上述傷害，係因被告過失醫療行為所致，應無可採」。（臺灣臺中地方法院民事判決九十三年度醫字第四號民國九十四年三月二十五 日）。
4、可能會發生肩難產，而不建議原告之母採取剖腹產之生產方式，是否有過失
※再者，人類於自然生產，即有發生肩難產現象之風險，不論胎兒重量為何均無可避免，以超音波儀器作為觀察胎兒、評估胎兒現況之設備，符合現今醫療設備之要求，惟以超音波觀察評估胎兒重量，本有其不確定性，且胎兒評估之重量，亦非決定是否發生肩難產現象之唯一依據，況無證據得以證明產前評估胎兒體重若干，即可認該胎兒屬肩難產高危險群，是本件實難認被告於產前檢查時，即有告知原告之母，原告是否屬肩難產高危群，而需建議產婦採用剖腹生產方式生產之義務。（臺灣臺中地方法院民事判決九十三年度醫字第四號民國九十四 年三月二十五日）。
5、體重超過九十公斤產婦，生產四千至四千五百公克之嬰兒，肩難產機率究為若干？
※ 查鑑定書業已載明：「本案例從產婦及胎兒產前的資料，選擇陰道自然生產是屬合理」等語，原審未說明上開鑑定意見何以不足採，已有未恰。次查鑑定書另記載，容易造成肩難產的產前因素為：「母親肥胖，根據Johnson 等人一九八七年報告產婦體重超過 二百五十磅 ，肩難產機會是百分之五‧一，相對於體重小於 二百磅 ，機會是百分之○‧一。……」等語。果爾，被上訴人之母譚○蘭於八十三年十二月一日做最後一次產前檢查時，體重為九十‧ 八公斤 ，即一九九‧七六磅，小於 二百磅 ，造成肩難產機率似非極高；又鑑定書雖記載巨嬰症亦為容易造成肩難產的產前因素，惟僅記載：根據Spellacy等人一九八五年報告超過 九十公斤 之產婦生產二千五百至三千五百公克之嬰兒，肩難產機會是百分之八‧二，四千五百至五千公克之嬰兒，肩難產機會是百分之三十三，而五千公克以上之嬰兒，機會是百分之五十。……」等語，並未提及體重超過 九十公斤 產婦，生產四千至四千五百公克之嬰兒，肩難產機率究為若干。原審援引上開鑑定書之記載，以譚○蘭於做最後一次產前檢查時體重九十‧ 八公斤 ，及被上訴人於四十週足月時，體重會超過四千公克，為可預見之事，認依婦產科之專業知識及一般科技水準，應可預測譚○蘭生產時發生肩難產之機率極高，亦有可議。末查上訴人於事實審聲請向周產期醫學會等機構，查詢關於產婦身高一五八公分，產前體重九○‧ 八公斤 ，懷孕三十八週胎兒經預估體重為三千五百公克，產婦就醫時宮底至恥骨聯合的距離為 三十四公分 之情形，是否為預防肩難產，醫師應一律為其做剖腹產等事項（見原審卷一第四九頁），攸 關鄭 醫師對譚昌蘭採取自然生產方式，於醫療服務上，是否具備通常可合理期待之安全性，係屬重要之防禦方法，原審恝置不論，並有疏略。上訴論旨，指摘原判決不當，聲明廢棄，非無理由（最高法院民事判決九十年度台上字第七○九號）
6、超音波估算胎兒體重及預產期為預見肩難產無過失
※本件醫療過程經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果認定：一般傳統產科學，在推算孕婦之預產期，是以該孕婦最後一次月經週期的第一天，以公式來推算，惟自訴人之月經週期為四十天，並非正常週期的二十八天，故無法準確判定其受精的時間。又通常在妊娠早期，醫師會以超音波檢查來觀察胎兒之大小，並依此來修正預產期。肩難產有一些好發因素，如母親患糖尿病，過度肥胖、懷孕期體重增加過多、過期懷孕、胎兒體重過重等。一般認為若母親患糖尿病的 胎兒體重預估超過四○○○公克，可考慮予以剖腹生產，但也不一定就要剖腹生，若經過評估，母親骨盆夠寬，或前胎自然生過體重較重之胎兒，此胎也可嘗 試自然生產。病患最後一次超音波檢查是在八十六年四月六日，體重預估三四六 三公克，超音波預估胎兒體重誤差本來就偏大，約有二十％，然而並無其他更好 方法可正確預估胎兒體重。，肩難產的發生率，依診斷標準不同，而有高低差別，一般之發生率約○．六－一．四％。發生肩難產後，約有十六％合併臂神經 叢缺損，二十六％合併肱骨或鎖骨骨折。肩難產之處理方式包括（Ａ）恥骨上施壓（Ｂ）將產婦雙腿彎向腹部（即ＭｃＲｏｂｅｒｔ ｍａｎｅｕｖｅｒ） （Ｃ）將胎兒肩膀旋轉一八○度（即Ｗｏｏｄｓ ｃｏｒｋｃｒｅｗ ｍａｎｅ ｕｖｅｒ）（Ｄ）將胎兒後手臂娩出。被告之處置大致符合此原則。肩難產是很難事先預料的，若將有一或二項危險因子之孕婦均予以剖腹產，將使得許多孕婦接受不必要之剖腹產，這對婦女之健康不太好，因此，被告之醫療過程並未發現有疏失之處。此有行政院衛生署醫事審議委員會八十七年九月十八日衛署醫字第八七０五○三三三號函檢送之鑑定書在卷可佐。本件經原審函詢自訴人之女許舒涵目前復健情形，病童許○涵目前右上肢近端（肩、上臂）及遠端（手腕部）逐漸出現動作，但肌力仍不正常，且先後三次接受肌電圖檢查，結果均顯示右側 臂神經叢損傷，有國立台灣大學醫學院附設醫院八十八年七月七日函附卷可稽，而臂神經叢缺損是肩難產之合併症之一，本件被告辯稱自訴人於生產過程發生產科上之急症「肩難產」，應堪採信。
本件自訴人既自承於第一次產檢時有告知月經週期為四十天，即無法依一般月經週期公式推算預產期，而胎兒之體重及預產 期之預測在現行醫療工具估算下仍有相當程度之誤差，被告依照超音波估算胎兒體重及預產期，並依據超音波估算結果修正預產期，雖與實際生產之嬰兒體重及出生日期有差異，在現行醫療工具並無其他更好方法可正確預估胎兒體重之情形下，尚難認被告有何違反醫療常識之行為，又被告於自訴人臨盆之際發現「肩難產」，已採取產科上對於肩難產所應採取之適當措施，已如前述，是被告之醫療行為尚無發現疏失之處（臺灣高等法院刑事判決八十八年度上易字第四六○二號）。 |
| 我要回應 |
|
|
|
|
|
|
